用药指南

胃癌2022年诊疗指南-化疗（新辅助化疗（阿帕替尼））2022年4月3日，根据国家卫健委发布《胃癌诊疗指南》，胃癌化疗和有关靶向治疗诊疗建议内容如下：化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和/或剂量。按照 RECIST 疗效评价标准（见附录）评价疗效。不良反应评价标准参照 NCI-CTC标准。新辅助化疗（阿帕替尼）治疗胃癌诊疗指南对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的2药方案，或在2药方案基础上联合紫杉类组成3药联合的化疗方案，不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。新辅助化疗注意事项如下：1.3药方案是否适应于全部新辅助化疗人群，特别是东方人群，尚存争议。小样本前瞻性随机对照研究未显示3药方案较2药方案疗效更优，生存获益更加明显。我国进行了多项2药方案的前瞻性临床研究，初步显示了良好的疗效和围手术期安全性。建议根据临床实践情况，在多学科合作的基础上，与患者及家属充分沟通。2.对于达到病理学完全缓解的患者，考虑为治疗有50效患者，结合术前分期，原则上建议继续术前化疗方案。3.新辅助化疗疗效欠佳患者，应由 MDT 团队综合评估手术的价值与风险，放疗的时机和意义，术后药物治疗的选择等，与患者及家属详细沟通。参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml

胃癌2022年诊疗指南-化疗（姑息化疗（曲妥珠单抗、阿帕替尼））2022年4月3日，根据国家卫健委发布《胃癌诊疗指南》，胃癌化疗和有关靶向治疗诊疗建议内容如下：化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和/或剂量。按照 RECIST 疗效评价标准（见附录）评价疗效。不良反应评价标准参照 NCI-CTC标准。姑息化疗（曲妥珠单抗、阿帕替尼）治疗胃癌诊疗指南目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案，2药方案包括：5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+顺铂（5-FU/LV+FP）、卡培他滨+顺铂（XP）、替吉奥+顺铂（SP）、5-氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOLFOX）、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、替吉奥+奥沙利铂（SOX）、卡培他滨+紫杉醇、卡培他滨+多西他赛、5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）等。3药方47案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：表阿霉素+顺铂+5-氟尿嘧啶（ECF）及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶（DCF）及其改良方案（FLOT、DOX、DOS）等。白蛋白结合型紫杉醇作为二线治疗与普通紫杉醇疗效相当，且很少发生过敏反应，目前也为可选择的化疗药物。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且 FISH 检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往 2 个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。姑息化疗注意事项如下：1.胃癌是异质性较强的恶性肿瘤，治疗困难，积极鼓励患者尽量参加临床研究。2.对于复发转移性胃癌患者，3 药方案适用于肿瘤负荷较大且体力状况较好者。而单药化疗适用于高龄、体力状况差或脏器功能轻度不全患者。3.对于经系统化疗疾病控制后的患者，仍需定期复查，根据回顾性及观察性研究，标准化疗后序贯单药维持治疗较标准化疗可改善生活质量，减轻不良反应，一般可在标准化疗进行4～6个周期后进行。4.腹膜转移是晚期胃癌患者的特殊转移模式，常因伴随癌性腹水、癌性肠梗阻影响患者进食及生活质量。治疗48需根据腹胀等进行腹水引流及腹腔灌注化疗，改善一般状况，择期联合全身化疗。参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml

复发性膀胱癌治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对复发性膀胱癌的治疗方案：靶向治疗（恩诺单抗）。Enfortumab vedotin（恩诺单抗）已被FDA批准用于转移性尿路上皮癌患者，该患者在接受铂类一线化疗和免疫检查点抑制剂二线治疗后出现进展。该批准基于对125名转移性尿路上皮癌患者进行的单臂试验。 [1]靶向治疗（恩诺单抗）治疗复发性膀胱癌医学证据在一项单臂试验中，125 名转移性尿路上皮癌患者接受了Enfortumab vedotin（恩诺单抗）治疗。 [1]1.总体响应率为44%，完全响应率为12%。2.中位缓解持续时间为7.6个月。3.不良事件包括疲劳 (50%)、周围神经病变 (50%)、脱发 (49%)、皮疹 (48%)、食欲下降 (44%) 和味觉障碍 (40%)。由于没有对照组，这项研究无法证明 OS 或生活质量有所改善。一项后续 III 期试验正在进行中，以评估这种药物的益处。参考资料：[1]Rosenberg JE, O'Donnell PH, Balar AV, et al.: Pivotal Trial of Enfortumab Vedotin in Urothelial Carcinoma After Platinum and Anti-Programmed Death 1/Programmed Death Ligand 1 Therapy. J Clin Oncol 37 (29): 2592-2600, 2019.

复发性膀胱癌治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对复发性膀胱癌的治疗方案：免疫疗法（阿替利珠单抗）。免疫疗法（阿替利珠单抗）治疗复发性膀胱癌医学证据a.IMvigor211试验 ( NCT02302807 )[1]是一项随机对照试验，在 931 名既往接受过含铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者中比较了 atezolizumab（阿替利珠单抗）与二线化疗（多西他赛、紫杉醇或长春氟宁）。 [2]试验设计规定，OS 将主要在肿瘤患者中评估，其中至少 5% 的细胞对 PD-L1 染色。1.在至少 5% 的肿瘤细胞对 PD-L1 染色的患者中，atezolizumab（阿替利珠单抗）的中位 OS 为 11.1 个月，而化疗为 10.6 个月（P = .41）。[2][证据级别：1iiA ]2.缓解率也相似：atezolizumab（阿替利珠单抗）为 23%，化疗为 22%。3.接受 atezolizumab（阿替利珠单抗）的患者发生严重毒性的发生率较低（20% 对 43%），并且因不良事件导致的治疗中断率较低（7% 对 18%）。b.在一项多中心、单臂试验 ( NCT0108652 )[3]中，对 315 名不符合顺铂条件的患者或先前接受过含铂化疗且患有无法手术的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者进行 atezolizumab（阿替利珠单抗）（每 21 天 1,200 mg IV）的多中心、单臂试验（NCT0108652），报告了以下结果：[4][证据级别：3iiiD ]1.总体响应率为 15%。2.中位随访时间为 11.7 个月，45 名响应者中有 38 名（84%）有持续响应。3.PD-L1表达至少为5%的患者缓解率为27%，PD-L1表达为1%~5%的患者缓解率为10%，PD-L1表达低于1%的患者缓解率为8% .4.16% 的患者报告了 3/4 级不良事件，5% 的患者报告了高级别免疫相关不良事件。c.同样，一项研究 ( NCT02108652 )[5]对 123 名既往未经治疗的不符合顺铂治疗条件的局部晚期转移性尿路上皮癌患者接受了atezolizumab（阿替利珠单抗）治疗，报告称在中位随访17.2个月时，客观缓解率为 23% 和 9%有完整的反应。[ 6][证据级别：3iiiD ]1.在27份回复中，有19份在数据分析时正在进行中。中位OS为15.9个月。2.16% 的患者报告了高级别不良事件，8% 的患者因不良事件而停止治疗，并且有1例与治疗相关的死亡。参考资料：[1]A Study of Atezolizumab Compared With Chemotherapy in Participants With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Bladder Cancer [IMvigor211][NCT02302807].[2]Powles T, Durán I, van der Heijden MS, et al.: Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 391 (10122): 748-757, 2018.[3]A Study of Atezolizumab in Participants With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Bladder Cancer (Cohort 2)[NCT0108652].[4]Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T, et al.: Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 387 (10031): 1909-20, 2016.[5]A Study of Atezolizumab in Participants With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Bladder Cancer (Cohort 2)[NCT02108652].[6]Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, et al.: Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 389 (10064): 67-76, 2017.

复发性膀胱癌治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对复发性膀胱癌的治疗方案：免疫疗法（派姆单抗）。免疫疗法（派姆单抗）治疗复发性膀胱癌医学证据a.在一项开放标签、国际、随机、对照 III 期试验 ( NCT02256436 )[1]中，派姆单抗（200 mg 静脉内 [IV] 每 21 天一次）与二线化疗（研究者选择紫杉醇、多西他赛或长春氟宁）对患有疾病的患者进行比较铂类化疗后进展，派姆单抗的中位 OS 更长（10.3 个月对 7.4 个月；HR，0.73；95% CI，0.59–0.91）。[2]1.在 PD-L1 CPS 至少为 10% 的患者中，使用派姆单抗的中位 OS 为 8.0 个月，而化疗为 5.2 个月（HR，0.57；95% CI，0.37-0.88）。2.派姆单抗组和化疗组的 12 个月 PFS 率为 16.8%（95% CI，12.3%–22.0%）和 6.2%（95% CI，3.3%–10.2%）。3.派姆单抗组的客观缓解率为 21.1%，化疗组为 11.4%。在有反应的人中，pembrolizumab（派姆单抗）的中位反应持续时间超过 18 个月，而化疗的反应时间为 4.3 个月。4.与化疗相比，派姆单抗与治疗相关的不良事件发生率较低（60.9% 对 90.2%）和高级别不良事件发生率较低（15.0% 对 49.4%）。派姆单抗最常见的不良事件是瘙痒、疲劳、恶心、腹泻和食欲下降。[2][证据级别：1iiA ]b.在一项派姆单抗单臂 II 期试验 ( NCT02335424 )[3]中，370 名未接受过治疗、不符合顺铂条件的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者中，总反应率为 29%。在 PD-L1 CPS 至少为 10% 的患者中，总体反应率为 51%。 [4]1.尚未达到中位反应持续时间。82% 的回复持续了至少 6 个月。2.10% 的患者有严重的治疗相关不良事件，一名患者死于治疗相关的不良事件。最常见的高级不良事件是疲劳 (2%)、碱性磷酸酶升高 (1%)、结肠炎 (1%) 和肌肉无力 (1%)。[4][证据级别：3iiiDiv ]参考资料：[1]A Study of Pembrolizumab (MK-3475) Versus Paclitaxel, Docetaxel, or Vinflunine for Participants With Advanced Urothelial Cancer (MK-3475-045 / KEYNOTE-045)[NCT02256436].[2]Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, et al.: Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 376 (11): 1015-1026, 2017.[3]Study of Pembrolizumab (MK-3475) in Participants With Advanced Urothelial Cancer (MK-3475-052 / KEYNOTE-052)[NCT02335424].[4]Balar AV, Castellano D, O'Donnell PH, et al.: First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and unresectable or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-052): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 18 (11): 1483-1492, 2017.

IV期膀胱癌一线治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）的一线治疗方案：免疫疗法（得瓦鲁单抗）。免疫疗法（得瓦鲁单抗）治疗IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）医学证据在一项研究 ( NCT01693562 )[1]中评估了Durvalumab（得瓦鲁单抗）（每 14 天静脉注射 10 mg/kg）的疗效，该研究对191名局部晚期或转移性尿路上皮癌患者进行了评估，这些患者在接受化疗时疾病已经进展，或者不适合或不愿意接受治疗。接受化疗。[2][证据级别：3iiiDiv ]1.中位随访时间为 5.78 个月，总体反应率为 17.8%。2.PD-L1高表达患者的缓解率为27.6%，而PD-L1低表达或无PD-L1表达的患者缓解率为5.1%。3.6.8% 的患者报告了高级别不良事件，其中 2.1% 发生了高级别免疫介导的不良事件。参考资料：[1]A Phase 1/2 Study to Evaluate MEDI4736[NCT01693562].[2]Powles T, O'Donnell PH, Massard C, et al.: Efficacy and Safety of Durvalumab in Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma: Updated Results From a Phase 1/2 Open-label Study. JAMA Oncol 3 (9): e172411, 2017.

IV期膀胱癌一线治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）的一线治疗方案：免疫疗法（阿维鲁单抗）。免疫疗法（阿维鲁单抗）治疗IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）医学证据a.一项 III 期研究 ( NCT02603432 )[1]评估了在吉西他滨联合顺铂或卡铂一线化疗期间未进展的转移性尿路上皮癌患者的维持性 avelumab（阿维鲁单抗）（每 14 天静脉注射 10 mg/kg）。经过 4 到 6 个周期的化疗后，700 名患者被随机分配接受最佳支持治疗（对照组）或最佳支持治疗加维持性 avelumab（阿维鲁单抗）（avelumab 组）。[2][证据级别：1iiA ]1.avelumab（阿维鲁单抗）组的 1 年 OS 率为 71.3%，而对照组为 58.4%（HR，0.69；95% CI，0.56-0.86）。2.OS 获益仅限于肿瘤为 PD-L1 阳性的患者。PD-L1 阴性肿瘤患者的 OS 在两组之间没有显着差异。3.PD-L1 阳性肿瘤患者的 1 年 OS 率在 avelumab（阿维鲁单抗）组为 79.1%，在对照组为 60.4%（HR，0.56；95% CI，0.40-0.79）。4.在整个研究人群中，avelumab（阿维鲁单抗）组患者的中位 PFS 为 3.7 个月，对照组患者为 2.0 个月（HR，0.62；95% CI，0.52-0.75）。在 PD-L1 阳性肿瘤患者中，avelumab（阿维鲁单抗）的中位 PFS 为 5.7 个月，单独最佳支持治疗为 2.1 个月（HR，0.56；95% CI，0.43-0.73）。5.avelumab（阿维鲁单抗）组 47.4% 的患者和对照组 25.2% 的患者报告了 3 级或更高的不良事件。avelumab（阿维鲁单抗）的大多数不良事件与免疫相关，接受avelumab（阿维鲁单抗）的患者中有 9% 接受了大剂量糖皮质激素治疗。b.一项研究 ( NCT01772004 )[3]对 249 名接受铂类化疗后进展的转移性尿路上皮癌患者进行 avelumab（阿维鲁单抗）（每 14 天静脉注射 10 mg/kg）报告了以下结果：[4,5][证据级别：3iiiDiv ]1.在至少 6 个月随访的 161 名患者中，总体反应率为 17%，28 名反应者中有 23 名反应持续，中位随访时间为 7.3 个月。百分之六的患者有完全反应。2.至少 5% 的肿瘤细胞对 PD-L1 染色的患者的总反应率为 25.0%，而对于 PD-L1 阳性率低于 5% 的患者，总反应率为 14.7%。3.中位 PFS 为 6.3 周；23% 的患者在 24 周时无进展。4.66.7% 的患者报告了与治疗相关的不良事件，其中 8.4% 的患者出现严重不良事件。有 1 例与治疗相关的肺炎死亡。2.4% 的患者报告了高级别免疫相关不良事件。参考资料：[1]A Study Of Avelumab In Patients With Locally Advanced Or Metastatic Urothelial Cancer (JAVELIN Bladder 100)[NCT02603432].[2]Powles T, Park SH, Voog E, et al.: Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 383 (13): 1218-1230, 2020.[3]Avelumab in Metastatic or Locally Advanced Solid Tumors (JAVELIN Solid Tumor)[NCT01772004].[4]Apolo AB, Ellerton JA, Infante JR, et al.: Updated efficacy and safety of avelumab in metastatic urothelial carcinoma (mUC): pooled analysis from 2 cohorts of the phase 1b Javelin solid tumor study. [Abstract] J Clin Oncol 35 (Suppl 15): A-4529, 2017.[5]Patel MR, Ellerton J, Infante JR, et al.: Avelumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum failure (JAVELIN Solid Tumor): pooled results from two expansion cohorts of an open-label, phase 1 trial. Lancet Oncol 19 (1): 51-64, 2018. 

IV期膀胱癌一线治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）的一线治疗方案：免疫疗法（纳武利尤单抗）。免疫疗法（纳武利尤单抗）治疗IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）医学证据a.在一项多中心试验 ( NCT01928394 )[1]中，86 名转移性尿路上皮癌患者在铂类化疗后疾病进展，患者接受了纳武利尤单抗（每2周静脉注射 3 mg/kg）。[2][证据级别：2iD ]1.最短随访时间为 9 个月，中位随访时间为 15 个月，24% 有客观反应，22% 有 3 级或 4 级不良事件。2.最常见的不良事件是脂肪酶或淀粉酶升高、疲劳、皮疹、呼吸困难、淋巴细胞减少和中性粒细胞减少。b.另一项多中心研究 ( NCT02387996 )[3]纳入了 270 名局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，这些患者在接受铂类化疗后进展，报告客观缓解率为 20%。[4][证据级别：2iD ]1.以PD-L1表达评价时，PD-L1表达≥5%者客观缓解率为28%；24% 在 PD-L1 表达为 1% 或更高的患者中；在 PD-L1 表达低于 1% 的患者中为 16%。2.18% 的患者报告了 3 至 4 级不良事件。3.有 3 例与治疗相关的死亡。参考资料：[1]A Study of Nivolumab by Itself or Nivolumab Combined With Ipilimumab in Patients With Advanced or Metastatic Solid Tumors[NCT01928394].[2]Sharma P, Callahan MK, Bono P, et al.: Nivolumab monotherapy in recurrent metastatic urothelial carcinoma (CheckMate 032): a multicentre, open-label, two-stage, multi-arm, phase 1/2 trial. Lancet Oncol 17 (11): 1590-1598, 2016.[3]A Study of Nivolumab in Participants With Metastatic or Unresectable Bladder Cancer[NCT02387996].[4]Sharma P, Retz M, Siefker-Radtke A, et al.: Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 18 (3): 312-322, 2017.

IV期膀胱癌一线治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）的一线治疗方案：免疫疗法（阿替利珠单抗）。免疫疗法（阿替利珠单抗）治疗IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）医学证据a.IMvigor211试验 ( NCT02302807 )[1]是一项随机对照试验，在 931 名既往接受过含铂化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者中比较了阿替利珠单抗与二线化疗（多西他赛、紫杉醇或长春氟宁）。 [2] 试验设计规定，OS 将主要在肿瘤患者中评估，其中至少 5% 的细胞被 PD-L1 染色。1.在至少 5% 的肿瘤细胞对 PD-L1 染色的患者中，阿替利珠单抗的中位 OS 为 11.1 个月，而化疗为 10.6 个月（P = .41）。[2][证据级别：1iiA ]2.缓解率也相似：阿替利珠单抗为 23%，化疗为 22%。3.接受 Atezolizumab（阿替利珠单抗）的患者发生严重毒性的发生率较低（20% 对 43%），并且因不良事件导致的治疗中断率较低（7% 对 18%）。b.在一项多中心、单臂试验 ( NCT0108652 )[3]中，对 315 名不符合顺铂条件的患者或先前接受过含铂化疗且患有无法手术的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者进行 atezolizumab（阿替利珠单抗）（每 21 天 1,200 mg IV）的多中心、单臂试验（NCT0108652），报告了以下结果：[4][证据级别：3iiiD ]1.总体响应率为 15%。2.中位随访时间为 11.7 个月，45 名响应者中有 38 名（84%）有持续响应。3.PD-L1表达至少为5%的患者缓解率为27%，PD-L1表达为1%~5%的患者缓解率为10%，PD-L1表达低于1%的患者缓解率为8% .4.16% 的患者报告了 3 至 4 级不良事件，5% 的患者报告了高级别免疫相关不良事件。c.同样，一项研究 ( NCT02108652 )[5]对 123 名既往未经治疗的不符合顺铂治疗条件的局部晚期转移性尿路上皮癌患者接受了atezolizumab（阿替利珠单抗）治疗，报告称在中位随访 17.2 个月时，客观缓解率为 23% 和 9% [6][证据等级：3iiiD ]1.在 27 份回复中，有 19 份在数据分析时正在进行中。中位 OS 为 15.9 个月。2.16% 的患者报告了高级别不良事件，8%的患者因不良事件而停止治疗，并且有1例与治疗相关的死亡。参考资料：[1]A Study of Atezolizumab Compared With Chemotherapy in Participants With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Bladder Cancer [IMvigor211][NCT02302807].[2]Powles T, Durán I, van der Heijden MS, et al.: Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 391 (10122): 748-757, 2018. [3]A Study of Atezolizumab in Participants With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Bladder Cancer (Cohort 2)[NCT0108652 ].[4]Rosenberg JE, Hoffman-Censits J, Powles T, et al.: Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 387 (10031): 1909-20, 2016.[5]A Study of Atezolizumab in Participants With Locally Advanced or Metastatic Urothelial Bladder Cancer (Cohort 2)[NCT02108652].[6]Balar AV, Galsky MD, Rosenberg JE, et al.: Atezolizumab as first-line treatment in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma: a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 389 (10064): 67-76, 2017. 

IV期膀胱癌一线治疗方案权威癌症研究机构美国国家癌症研究所 (NCI)对IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）的一线治疗方案：免疫疗法（派姆单抗）。免疫疗法（派姆单抗）治疗IV期膀胱癌（任何T、任何 N、M1疾病患者）医学证据a.在一项开放标签、国际、随机、对照 III 期试验 ( NCT02256436 )[1]中，派姆单抗（每 21 天静脉注射 200 毫克 [IV]）与二线化疗（研究者选择紫杉醇、多西他赛或长春氟宁）对患有疾病的患者进行比较铂类化疗后进展，派姆单抗的中位 OS 更长（10.3 个月 vs. 7.4 个月；HR，0.73；95% CI，0.59–0.91）。[2]1.在 PD-L1 CPS 至少为 10% 的患者中，使用派姆单抗的中位 OS 为 8.0 个月，而化疗为 5.2 个月（HR，0.57；95% CI，0.37-0.88）。2.派姆单抗组和化疗组的 12 个月 PFS 率为 16.8%（95% CI，12.3%–22.0%）和 6.2%（95% CI，3.3%–10.2%）。3.派姆单抗组的客观缓解率为 21.1%，化疗组为 11.4%。在有反应的人中，pembrolizumab（派姆单抗）的中位反应持续时间超过 18 个月，而化疗的反应时间为 4.3 个月。4.与化疗相比，派姆单抗与治疗相关的不良事件发生率较低（60.9% 对 90.2%）和高级别不良事件发生率较低（15.0% 对 49.4%）。派姆单抗最常见的不良事件是瘙痒、疲劳、恶心、腹泻和食欲下降。[2][证据级别：1iiA ]b.在一项派姆单抗的单臂 II 期试验 ( NCT02335424 )[3]中，370 名未接受过治疗、不符合顺铂治疗条件的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的总体反应率为 29%。在 PD-L1 CPS 至少为 10% 的患者中，总体反应率为 51%。 [4]1.尚未达到中位反应持续时间。82% 的回复持续了至少 6 个月。2.10% 的患者有严重的治疗相关不良事件，一名患者死于治疗相关的不良事件。最常见的高级不良事件是疲劳 (2%)、碱性磷酸酶升高 (1%)、结肠炎 (1%) 和肌肉无力 (1%)。[4][证据级别：3iiiDiv ]参考资料：[1]A Study of Pembrolizumab (MK-3475) Versus Paclitaxel, Docetaxel, or Vinflunine for Participants With Advanced Urothelial Cancer (MK-3475-045 / KEYNOTE-045)[NCT02256436].[2]Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, et al.: Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 376 (11): 1015-1026, 2017.[3]Study of Pembrolizumab (MK-3475) in Participants With Advanced Urothelial Cancer (MK-3475-052 / KEYNOTE-052)[NCT02335424].[4]Balar AV, Castellano D, O'Donnell PH, et al.: First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible patients with locally advanced and unresectable or metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-052): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 18 (11): 1483-1492, 2017.