乳腺癌术后辅助靶向治疗-曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、奈拉替尼
2022年4月3日，根据国家卫健委发布《乳腺癌诊疗指南》，有关乳腺癌术后辅助靶向治疗建议内容如下：
1、HER2阳性的定义
（1）HER2基因扩增：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。
（2）HER2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER2基因是否扩增。
2、适应证
①原发浸润灶>1cm（T1c及以上）的HER262阳性乳腺癌患者推荐使用曲妥珠单抗。
②原发浸润灶在0.6-1cm的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者（T1bN0）及肿瘤更小、但腋窝淋巴结有微转移的患者（pN1mi）可推荐使用曲妥珠单抗。
③原发浸润灶＜0.5cm（T1a）的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的患者，例如激素受体阴性、分级较高、Ki-67高等可以考虑使用。
3、相对禁忌证
①治疗前LVEF<40%。②患者拒绝术后辅助靶向治疗。
4、治疗方案选择
①可选择TCH（P）、AC-TH（P）方案，对于心脏安全要求较高的患者可选择TCH、TC4H（此处C为CTX）和wPH治疗方案；对于高危复发风险患者（如淋巴结阳性）的患者，推荐曲妥珠单抗与帕妥珠单抗双靶向治疗联合辅助化疗，其中帕妥珠单抗，3周1次，剂量为420 mg（首次剂量为840mg），共1年；如ER+，亦可考虑在曲妥珠单抗治疗结束后，给予1年的奈拉替尼强化。
②小肿瘤患者（肿瘤直径≤1cm）患者可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗（wPH）方案治疗。
常用治疗方案如下：
1）AC→PH（P）方案
多柔比星60 mg／m2iv 第1天
环磷酰胺600 mg／m2iv 第1天
21天为1个周期，共4个周期
序贯
紫杉醇80mg／m2 iv 1小时周疗，共12周
曲妥珠单抗首剂4mg/kg iv，第一周，以后每次曲妥珠单
抗2mg/kg，iv每周，共完成1年。也可在紫杉醇化疗后，改变
曲妥珠单抗给药方式为6mg/kg iv，每3周，共完成1年。
帕妥珠单抗840mg iv（首剂）至420mg iv，第1天，每3周，完成1年。
2）ddAC→PH（P）方案
多柔比星60 mg／m2iv 第1天
环磷酰胺600 mg／m2iv 第1天
14天为1个周期，共4个周期
序贯
紫杉醇175mg／m2iv 3 h，每14天为1个周期，共4个周期
曲妥珠单抗首剂4mg/kg iv，第一周，以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共完成1年。也可在紫杉醇化疗后，改变曲妥珠单抗给药方式为6mg/kg iv，每3周，共完成1年。（所有周期均用G-CSF支持）。
帕妥珠单抗840mg iv（首剂）至420mg iv，第1天，每3周，完成1年。
3）TCH（P）方案
多西他赛75 mg／m2iv 第1天
卡铂 AUC=6 iv 第1天
21天为1个周期，共6个周期
曲妥珠单抗首剂4mg/kg iv，第一周，序贯曲妥珠单抗2mg/kg iv，每周，或曲妥珠单抗首剂8mg/kg iv，第一周，序贯曲妥珠单抗6mg/kg iv，每3周，完成1年。
帕妥珠单抗840mg iv（首剂）至420mg iv，第1天，每3周，完成1年。
4）AC→TH（P）方案
多柔比星60 mg／m2iv 第1天
环磷酰胺600 mg／m2iv 第1天
21天为1个周期，共4个周期
序贯
多西他赛100mg／m2iv 第1天
21天为1个周期，共4个周期
曲妥珠单抗首剂4mg/kg iv，第1周，以后每次曲妥珠单109
抗2mg/kg，iv每周，共11周序贯曲妥珠单抗6mg/kg iv，每3周，完成1年。
帕妥珠单抗840mg iv（首剂）至420mg iv，第1天，每3周，完成1年。
5）TC4H
多西他赛75 mg/m2
iv 第1天
环磷酰胺600 mg/m2
iv 第1天
21 天为1个周期，共4个周期
联合
曲妥珠单抗首剂4mg/kg iv，第1周，以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv每周，共11周序贯曲妥珠单抗6mg/kg iv，每3周，完成1年。
6）PH
紫杉醇80mg／m2iv 1小时周疗，共12周
联合
曲妥珠单抗首剂4mg/kg iv，第1周，序贯以后每次曲妥珠单抗2mg/kg，iv 每周，共完成1年。也可在紫杉醇化疗后，改变曲妥珠单抗给药方式为6mg/kg iv，每3周，共完成1年。
5、注意事项
①与蒽环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。
②目前曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限仍为1年。
参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml
