转移性膀胱尿路上皮癌一线治疗方案-阿维鲁单抗、阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗
2022年4月3日，根据国家卫健委发布《膀胱癌诊疗指南》，有关转移性膀胱尿路上皮癌的一线治疗方案内容如下：
以铂类为基础的联合化疗方案是转移性尿路上皮癌的标准治疗方案。
根据顺铂耐受程度不同分为以下 2 类（表 12）：
1.不能耐受顺铂的患者（ZPS 评分 2 或肾小球滤过率30~60ml/min）
首选：卡铂联合吉西他滨；化疗后患者可选择进行阿维鲁单抗维持治疗。阿替利珠单抗或帕博利珠单抗（派姆单抗），两种免疫治疗药适用于 PD-L1 表达阳性或不能耐受铂类化疗的患者。其次推荐：吉西他滨+紫杉醇；吉西他滨单药化疗。特殊情况可考虑用异环磷酰胺、阿霉素和吉西他滨。
（1）卡铂联合吉西他滨
推荐用法：卡铂按照浓度-时间曲线下面积（area under the concentration-time curve，ACU）=4.5 计算，第 1 天静脉滴注，吉西他滨 1000mg/m2第 1、8 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。
（ 2 ）吉西他滨联合紫杉醇 ，
推 荐 用 法 ： 吉 西 他 滨1000mg/m2 第 1、8 天静脉滴注，紫杉醇 80mg/m2 第 1、8 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。
（ 3 ） 吉 西 他 滨 单 药 化 疗
推 荐 用 法 ： ① 吉 西 他 滨1000mg/m2 第 1、8 天静脉滴注，每 21 天为 1 个周期。②吉西他滨 1250mg/m2 第 1、8、15 天静脉滴注，每 28 天为 1 个周期。
（4）免疫治疗
免疫治疗是应用针对 PD-1 或其配体 PD- L1 的抗体，通过阻断 PD-1/PD-L1 信号通路，利用人体自身的免疫系统杀伤癌细胞，改善患者总生存时间。
以 PD-1/PD-L1 单抗为代表的免疫检查点抑制剂能显著提高晚期尿路上皮癌二线疗效。
目前 FDA 已批准免疫药物主要包括：PD-L1 抑制剂：阿替利珠单抗（atezolizumab）、度伐鲁单抗（得瓦鲁单抗、durvalumab）、阿维鲁单抗 （ avelumab ） 等 。 PD-1抑制剂 ： 帕博利珠单抗（pembrolizumab）、纳武利尤单抗（nivolumab）等。
主要用于接受以铂类为基础的联合化疗治疗中或治疗后 12个月内出现进展的局部进展期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗。阿替利珠单抗及帕博利珠单抗也可以用于不能耐受铂类化疗、PD-L1 阳性的晚期尿路上皮癌患者的一线治疗。
①能耐受铂类化疗患者的一线免疫治疗
最新公布 2 项Ⅲ期试验的结果（IMvigor130 研究及 KEYNOTE 361 研究），应用免疫检查点抑制剂一线治疗能耐受铂类化疗的晚期或转移性膀胱癌尿路上皮癌患者。对能耐受铂类化疗的晚期或转移性膀胱癌患者，与单纯铂化疗相比，化疗联合帕博利珠单抗或阿替利
珠单抗，两组无进展生存时间和总生存时间均无统计学差异，无显著生存获益。
目前不推荐应用免疫检查点抑制剂联合化疗或 IO-IO 一线治疗能耐受铂类化疗晚期膀胱癌患者。
②不能耐受铂类化疗患者的一线免疫治疗
Ⅱ期临床研究（KEYNOTE-052），评估帕博利珠单抗作为一线治疗不能耐受铂类化疗的晚期或转移性尿路上皮癌尿路上皮癌患者；共入组370 例，总有效率为 24%，5%患者达到完全缓解，19%达到部分缓解。6 个月总生存率为 67%。
Ⅱ期临床研究（IMvigor-210），评估阿替利珠单抗作为一线治疗不能耐受铂类药物化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；共入组 119 例，客观缓解率为 23%，9%的患者完全缓解；中位总生存时间为 15.9 个月。3 级及以上的不良反应发生率为 16%。
推荐：阿替利珠单抗及帕博利珠单抗可用于不能耐受铂类化疗且 PD-L1 表达阳的晚期或转移性尿路上皮癌患者的一线治疗。
参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml
