2种肾细胞癌（转移性肾细胞癌和局部进展期肾细胞癌）治疗方案
一、转移性肾细胞癌药物治疗-VEGF/VEGFR、mTOR、免疫检查点抑制剂
根据2022年4月3日国家卫健委最新发布的《肾细胞癌癌诊疗指南》，有关肾细胞癌药物治疗内容如下：
肾细胞癌患者通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期，利用辅助检查评估患者对治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择恰当的治疗方式。对手术的患者依据病理学检查的结果确定病理分期，根据病理分期选择术后治疗及随诊方案。
1、药物治疗
自 2005 年索拉非尼被批准用于转移性肾细胞癌的治疗以来，转移性肾细胞癌的治疗进入了靶向治疗时代。至今美国食品药品管理局已先后批准了十余种药物及方案用于转移性肾细胞癌的治疗。这些药物从作用机制方面主要分为：
①抗血管内皮生长因子或血管内皮生长因子受体（vascularendothelial growth factor/vascular endothelial growth factor receptor，VEGF/VEGFR）途径，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等；
②抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）途径：包括依维莫司和替西罗莫司；
③免疫检查点抑制剂：包括纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗及伊匹木单抗；
④其他：包括细胞因子[白介素-2 和α干扰素（interferon-α，IFN-α）]及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾细胞癌患者的治疗。
联合用药方案主要包括帕博利珠单抗联合阿昔替尼、帕博利珠单抗联合仑伐替尼、纳武利尤单抗联合卡博替尼、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（适用于中-高风险晚期透明细胞为主型肾细胞癌）、阿维鲁单抗联合阿昔替尼、仑伐替尼联合依维莫司（适用于晚期透明细胞为主型肾细胞癌的二线治疗）、贝伐珠单抗+厄洛替尼（适用于部分进展性乳头状肾细胞癌，包括遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌患者）、贝伐珠单抗+依维莫司（适用于部分进展性乳头状肾细胞癌，包括遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌患者）等。目前国内已批准用于晚期肾细胞癌治疗的药物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依维莫司、白介素-2、IFN-α等。推荐对骨转移和肌酐清除率≥30ml/min 的患者使用双膦酸盐或 RANK 配体抑制剂。
二、局部进展期肾细胞癌的治疗-舒尼替尼
局部进展性肾细胞癌是指肿瘤突破肾脏被膜，累及肾周脂肪或肾窦脂肪但仍局限于肾筋膜内，可伴有区域淋巴结转移或/和静脉瘤栓，无远处转移的肾细胞癌，包括 TNM分期为 T1～2N1M0/T3N0～1M0 期的肾细胞癌，临床分期为Ⅲ期。局部进展性肾细胞癌首选 RN，肾部分切除术仅在技术上可行且有临床需求的特定患者施行。一些回顾性或前瞻性Ⅱ期研究显示 T2～T3 期肾细胞癌行术前新辅助靶向治疗，具有一定的缩瘤效果，可试用于局部切除困难的 cT3 期肿瘤，但尚缺乏高水平的研究证实。近年来，关于免疫检查点抑制剂单药或联合方案的新辅助治疗研究也开始广泛开展。
根据病变程度和患者的身体状况，选择是否切除区域淋巴结或血管瘤栓。
①淋巴结清扫术：局部进展性肾细胞癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术，对影像淋巴结阴性者（cN0）只对判定肿瘤的分期有意义，并不提高患者的生存率。而对淋巴结阳性（cN+）的患者，可行淋巴结清扫术，但淋巴结清扫术只对部分患者有益，且清扫的范围仍有争议。
②肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗：对于没有远处转移的肾细胞癌合并静脉瘤栓患者，如技术上可行，应争取手术切除患肾及瘤栓。肾细胞癌静脉瘤栓的长度以及瘤栓是否浸润腔静脉壁与患者的预后关系密切。
③对于术前影像学或术中探查发现肾上腺肿瘤的患者应一并切除患侧肾上腺。
1、局部进展性肾细胞癌术后辅助治疗
对于局部进展性肾细胞癌术后尚无标准的辅助治疗方案，首先推荐加入临床试验，否则给予观察随诊。在局限高危的透明细胞肾细胞癌患者，一项随机、双盲，安慰剂对照的Ⅲ期临床研究（S-TRAC trial），入组615例高危透明细胞肾细胞癌（Ⅲ～Ⅳ期和/或区域淋巴结转移），服用舒尼替尼（50 mg/d，4/2 方案）或安慰剂持续 1 年。与安慰剂相比，辅助舒尼替尼可以延长局限高危肾透明细胞癌术后患者的无病生存时间（6.8 年 vs.5.6 年，HR 0.76，P=0.03），但未能改善总生存，同时，患者需要承担明确的药物相关毒副反应及经济负担。因此，现阶段仅对于高复发风险的肾透明细胞癌患者，在充分了解辅助治疗相关风险和可能获益的情况下，可以选择术后辅助维持足量（全剂量）、充分（减少剂量中断）和长时间（至少 1年）的舒尼替尼靶向治疗。高危非转移性肾细胞癌术后辅助治疗中国专家共识（2020）指出：现有循证医学证据不支持肾细胞癌术后细胞因子辅助治疗。高危非转移性肾细胞癌术后辅助免疫检查点抑制剂免疫治疗以及免疫联合靶向的临床试验正在开展，结果值得期待。
参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml
