3种慢性髓性白血病（慢性期和进展期）治疗方案
（一）慢性髓性白血病（CML）
慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）是一种以髓系增生为主的造血干细胞恶性疾病。CML全球的年发病率为（1～2）/10万，占成人白血病总数的 15%～20%，各个年龄组中均可发生；随着年龄增长发病率逐渐增加，中位诊断年龄在亚洲国家偏年轻（40～50 岁），欧美国家年长（55～65 岁），男女比例约 1.4∶1，自然病程为 3～5年，酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）的应用使 CML 的病程彻底改观，对于绝大多数患者来说，CML已经成为一种慢性可控制的肿瘤。
CML的疾病过程一般分为 3 个阶段：慢性期（chronic phase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）和急变期（blast phase，BP）。
1）CP患者的一线治疗
国际上推荐的CP患者一线TKI包括伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博舒替尼和拉多替尼。CML中国诊断与治疗指南（2020 年版）推荐的药物及其用法包括伊马替尼400mg/d或尼洛替尼 600 mg/d或氟马替尼 600mg/d或达沙替尼100mg/d。
CML的治疗目标包括延长生存期、减少疾病进展、改善生活质量和获得无治疗缓解（即停药）。一线TKI的选择应当在明确治疗目标基础上，依据患者的疾病分期和危险度、年龄、共存疾病和合并用药等因素选择恰当的药物。中高危患者疾病进展风险高于低危患者，适合选用二代 TKI 作为一线治疗。对于期望停药的年轻患者，选择二代 TKI 有望快速获得深层分子学反应（deep molecular response，DMR），达到停药的门槛。对于年老和或存在基础疾病的患者，一代TKI具有更好的安全性，而二代 TKI 相关的心脑血管栓塞性事件、糖脂代谢异常和肺部并发症可能是致死性的不良反应，特别需要谨慎使用。
2）二线TKI治疗
ABL突变类型是选择二线TKI的首要指标，见表 5。伊马替尼耐药患者中只有 20%～50%存在 ABL突变，而绝大多数突变对两种二代TKI用药的敏感性并无差异或者并不清楚有无差异。在这种情况下，需要根据患者的疾病分期、年龄、共存疾病及药物不良反应来选择药物种类和剂量。对于 CP患者，达沙替尼和尼洛替尼均可选择，而对于进展期患者，达沙替尼更有优势。如有肺部疾病、出血病史以及正在接受非甾体抗炎药治疗的患者，尼洛替尼可能更为合适。相反，达沙替尼更适合有胰腺炎、糖尿病的患者。但对于大多数患者，没有明确的可以指导选择用药的依据时，可参考医生对药物的熟悉程度、患者的生活习惯、价格等做出选择。老年患者和既往有 TKI不耐受患者，可以考虑适当减少剂量的治疗。
（1）根据ABL突变状态选择治疗方式
突变-治疗选择
T315I，普纳替尼，造血干细胞移植，临床试验
V299L，普纳替尼，尼洛替尼
T315A，普纳替尼，尼洛替尼，伊马替尼*，博苏替尼
F317L/V/I/C，普纳替尼，尼洛替尼，博苏替尼
Y253H，E255K/V，F359C/V/I，普纳替尼，达沙替尼，博苏替尼
任意其他突变，普纳替尼，达沙替尼，尼洛替尼，博苏替尼
注：*，如果是在达沙替尼治疗中出现的。目前博苏替尼针对伊马替尼耐药突变的临床数据不多，部分体外数据显示 E255K/V 突变对博苏替尼敏感性不足。
3）进展期患者的治疗
针对AP和BP患者，伊马替尼推荐初始剂量为600mg/d或800mg/d，尼洛替尼为400mg每日2次，达沙替尼为70mg每日2次或140mg每日1次。
关于进展期患者的治疗，分为未曾使用过TKI的和在TKI治疗中由 CP 疾病进展至 AP 或 BP 的 2 种。所有 BP 患者和未获得最佳治疗反应的 AP 患者均应在 TKI 或联合化疗获得反应后推荐异基因造血干细胞移植。
参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml
