4种原发性肺癌（晚期非小细胞肺癌（NSCLC））一线、二线和三线靶向治疗药物方案
原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%～85%，包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学特点，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化学治疗(化疗)和放射治疗（放疗）相结合的综合治疗。
1.晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的药物治疗
（1）一线药物治疗
对于驱动基因阴性的患者，含铂两药方案是标准的一线化疗方案，对于非鳞癌患者可以在化疗基础上联合抗血管治疗，如贝伐珠单抗或血管内皮抑制蛋白。建议可行卡瑞利珠单抗，帕博利珠单抗、替雷利珠单抗，信迪利单抗或阿替利珠单抗联合培美曲塞为基础的含铂两药化疗。对鳞癌建议帕博利珠单抗、替雷利珠单抗联合紫杉醇或信迪利单抗联合吉西它滨含铂两药化疗。若患者PD-L1阳性（TPS≥1%），可行帕博利珠单抗单药治疗，其中 PD-L1高表达（TPS≥50%）的患者免疫治疗获益更加显著。患者PD-L1 高表达（TC≥50%或 IC≥10%），亦可接受阿替利珠单抗单药治疗。对于驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包括 19 外显子缺失、21 外显子 L858R 和 L861Q、18 外显子 G719X、以及 20 外显子 S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、达可替尼、阿法替尼或奥希替尼。一线给予吉非替尼或厄洛替尼治疗时还可考虑联合化疗，厄洛替尼亦可联合贝伐珠单抗。ALK融合基因阳性的患者可选择阿来替尼、塞瑞替尼或克唑替尼治疗。ROS1融合基因阳性的患者，可选择克唑替尼治疗。对于 C-met14跳跃突变、不能耐受化疗者可以选择赛沃替尼。目前可选用的治疗药物详见表2、表3。
对一线治疗后达到疾病控制（完全缓解、部分缓解或稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨，使用免疫检查点抑制剂时若未出现疾病进展及不可耐受的不良反应，建议使用周期为 2 年；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。
（2）二线药物治疗
可选择的化疗药物包括多西他赛、培美曲塞等；针对EGFR突变、ALK融合或ROS1融合阳性的患者可选择相应的分子靶向药物；可选择的免疫治疗包括纳武利尤单抗等。
对于驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKIs治疗后耐药并且EGFR T790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用三代EGFR-TKI，如奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK融合阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可选择塞瑞替尼或阿来替尼。一线分子靶向治疗耐药后若为寡进展或中枢神经系统进展，可继续靶向治疗基础上联合局部治疗，如放疗或手术等。对于一线接受EGFR-TKI或者ALK抑制剂治疗出现耐药，二线治疗亦可根据患者的美国东部肿瘤协作组行为状态评分 （ Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）选择含铂两药或者单药化疗方案，若为非鳞癌，可在此基础上联合抗血管药物，如贝伐珠单抗。
对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表 3）。
对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。
（3）三线药物治疗
可选择参加临床试验，三线治疗也可选择血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂单药口服，若一线二线未使用免疫检查点抑制剂，可考虑使用纳武利尤单抗。目前血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。
（4）其他药物治疗
对于化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有MET外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC可以接受赛沃替尼治疗；对于既往接受过含铂化疗的RET基因融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC可以接受普拉替尼治疗。对于其它驱动基因突变，如BRAF V600E突变，NTRK融合等突变情况，目前已有一些新的针对性靶向药物在临床试验中取得了较好的疗效，因此鼓励具有罕见突变的患者参加相应临床试验，并可考虑在适当临床情况下使用相应药物进行治疗。
参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml
