舒尼替尼治疗肾细胞癌治疗方案汇总
一、局部进展期肾细胞癌的治疗-舒尼替尼
根据2022年4月3日国家卫健委最新发布的《肾细胞癌诊疗指南》，有关局部进展期肾细胞癌的治疗内容如下：
局部进展性肾细胞癌是指肿瘤突破肾脏被膜，累及肾周脂肪或肾窦脂肪但仍局限于肾筋膜内，可伴有区域淋巴结转移或/和静脉瘤栓，无远处转移的肾细胞癌，包括 TNM分期为 T1～2N1M0/T3N0～1M0 期的肾细胞癌，临床分期为Ⅲ期。局部进展性肾细胞癌首选 RN，肾部分切除术仅在技术上可行且有临床需求的特定患者施行。一些回顾性或前瞻性Ⅱ期研究显示 T2～T3 期肾细胞癌行术前新辅助靶向治疗，具有一定的缩瘤效果，可试用于局部切除困难的 cT3 期肿瘤，但尚缺乏高水平的研究证实。近年来，关于免疫检查点抑制剂单药或联合方案的新辅助治疗研究也开始广泛开展。
根据病变程度和患者的身体状况，选择是否切除区域淋巴结或血管瘤栓。
①淋巴结清扫术：局部进展性肾细胞癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术，对影像淋巴结阴性者（cN0）只对判定肿瘤的分期有意义，并不提高患者的生存率。而对淋巴结阳性（cN+）的患者，可行淋巴结清扫术，但淋巴结清扫术只对部分患者有益，且清扫的范围仍有争议。
②肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗：对于没有远处转移的肾细胞癌合并静脉瘤栓患者，如技术上可行，应争取手术切除患肾及瘤栓。肾细胞癌静脉瘤栓的长度以及瘤栓是否浸润腔静脉壁与患者的预后关系密切。
③对于术前影像学或术中探查发现肾上腺肿瘤的患者应一并切除患侧肾上腺。
局部进展性肾细胞癌术后辅助治疗
对于局部进展性肾细胞癌术后尚无标准的辅助治疗方案，首先推荐加入临床试验，否则给予观察随诊。在局限高危的透明细胞肾细胞癌患者，一项随机、双盲，安慰剂对照的Ⅲ期临床研究（S-TRAC trial），入组615例高危透明细胞肾细胞癌（Ⅲ～Ⅳ期和/或区域淋巴结转移），服用舒尼替尼（50 mg/d，4/2 方案）或安慰剂持续 1 年。与安慰剂相比，辅助舒尼替尼可以延长局限高危肾透明细胞癌术后患者的无病生存时间（6.8 年 vs.5.6 年，HR 0.76，P=0.03），但未能改善总生存，同时，患者需要承担明确的药物相关毒副反应及经济负担。因此，现阶段仅对于高复发风险的肾透明细胞癌患者，在充分了解辅助治疗相关风险和可能获益的情况下，可以选择术后辅助维持足量（全剂量）、充分（减少剂量中断）和长时间（至少 1年）的舒尼替尼靶向治疗。高危非转移性肾细胞癌术后辅助治疗中国专家共识（2020）指出：现有循证医学证据不支持肾细胞癌术后细胞因子辅助治疗。高危非转移性肾细胞癌术后辅助免疫检查点抑制剂免疫治疗以及免疫联合靶向的临床试验正在开展，结果值得期待。
二、晚期/转移性肾细胞癌（透明细胞癌）治疗-舒尼替尼
根据2022年4月3日国家卫健委最新发布的《肾细胞癌诊疗指南》，有关晚期/转移性肾细胞癌（透明细胞癌）治疗内容如下：
晚期/转移性肾细胞癌指肿瘤已突破肾筋膜，伴区域外淋巴结转移或远处转移，包括 TNM 分期为 T4N0～1M0/T1～4N0～1M1 期，临床分期为Ⅳ期的肾细胞癌。以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。
转移性肾细胞癌的治疗需全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险因素评分及患者的体能状况评分，选择恰当的综合治疗方案。
系统治疗
透明细胞为主型肾细胞癌的系统治疗：
透明细胞为主型肾细胞癌的一线治疗
1）舒尼替尼
舒尼替尼是多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，主要作用靶点为 VEGFR1～2、PDGFRα、PDGFRβ、c-KIT 以及 FMS 样酪氨酸激酶 3（FMS-like tyrosine kinase 3，FLT3），具有抗肿瘤血管生成、抑制肿瘤细胞增殖的作用。
2007 年 the New England Journal of Medicine 报道舒尼替尼与 TNF-α 1∶1 对比一线治疗转移性肾透明细胞癌Ⅲ期临床研究，共入组 750 例患者，90%患者为 MSKCC 中低度风险，中位无进展生存时间分别为 11 个月和 5 个月（HR 0.42，95% CI 0.32～0.54，P<0.001），客观缓解率分别为 31%和6%（P<0.001），中位生存时间分别为 26.4 个月和 21.8 个月（P=0.051）。从而奠定了舒尼替尼一线治疗肾透明细胞癌的地位。舒尼替尼一线治疗中国转移性肾细胞癌患者的多中心Ⅳ期临床研究结果显示客观有效率为 31.1％，其中位无进展生存时间为 14.2 个月，中位总生存时间为 30.7 个月。基于上述临床数据，推荐舒尼替尼用于晚期透明细胞型肾细胞癌的一线治疗，用法为：50mg，每天 1 次口服，4/2方案（服药 4 周，停药 2 周）给药。考虑舒尼替尼 4/2 给药方案血液学毒性不良反应发生率高，可选择 2/1 方案（服药2周，停药1周），耐受性提高，疗效未受影响。
三、晚期/转移性肾细胞癌（透明细胞癌）治疗-舒尼替尼
根据2022年4月3日国家卫健委最新发布的《肾细胞癌诊疗指南》，有关晚期/转移性肾细胞癌（透明细胞癌）治疗内容如下：
肾细胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾细胞癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。晚期/转移性肾细胞癌指肿瘤已突破肾筋膜，伴区域外淋巴结转移或远处转移，包括 TNM 分期为 T4N0～1M0/T1～4N0～1M1期，临床分期为Ⅳ期的肾细胞癌。以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。转移性肾细胞癌的治疗需全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险因素评分及患者的体能状况评分，选择恰当的综合治疗方案。
透明细胞为主型肾细胞癌的后续治疗
1）舒尼替尼
舒尼替尼针二线治疗经细胞因子治疗后进展的转移性肾细胞癌患者同样表现出一定有效性。2006年JCO报道回顾性研究，63例经细胞因子治疗后进展的肾细胞癌患者二线接受舒尼替尼治疗，有效率达40%，中位无进展生存时间为8.7个月。同样，2006年JAMA 报道106例患者的回顾性研究，有效率 34%，中位无进展生存时间为8.3个月。
四、晚期/转移性肾细胞癌（非透明细胞型肾细胞癌）治疗-舒尼替尼
根据2022年4月3日国家卫健委最新发布的《肾细胞癌诊疗指南》，有关晚期/转移性肾细胞癌（非透明细胞型肾细胞癌）治疗内容如下：
肾细胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾细胞癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。
在世界范围内，肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%～3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。
非透明细胞型肾细胞癌的系统治疗
晚期非透明细胞癌患者由于样本量少，缺乏相应的大宗随机对照临床试验。舒尼替尼、索拉非尼以及依维莫司的扩大临床研究以及小样本的Ⅱ期研究显示这些靶向药物治疗非透明细胞型肾细胞癌有效，但其疗效要差于透明细胞型肾细胞癌。
1）舒尼替尼
对于非透明细胞型肾细胞癌的研究目前多为Ⅱ期临床研究，一项涉及 31 例患者的研究中，对于非透明细胞癌舒尼替尼的有效率为 36%，中位无进展生存时间为 6.4 个月；另一项包括 53 例患者的研究中，舒尼替尼/索拉非尼的有效率为 23%，中位无进展生存时间为 10.6 个月。ASPEN 研究中，108 例非透明细胞癌初治患者随机接受
舒尼替尼和依维莫司治疗，中位无进展生存时间分别为 8.3个月和 5.6 个月，低危和中危组中位无进展生存时间分别为14.0 个月与 5.7 个月、6.5 个月与 4.9 个月；在高危组中依维莫司略占优势，但无统计学意义（4.0 个月与 6.1 个月）。
ESPN 研究中，68 例患者随机接受舒尼替尼和依维莫司治疗，一线治疗中，两组中位无进展生存时间分别为 6.1 个月和 4.1 个月（P=0.6），中位生存时间分别为 16.2 个月和14.9 个月（P=0.18）。
参考资料：http://www.nhc.gov.cn/wjw/index.shtml
